医保政策

洛阳市2026年度城乡居民基本医疗保险政策宣传

更新时间：2026-05-13 15:31:14

一、医疗保险待遇

参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由统筹基金按比例支付，基本医疗保险统筹基金年度支付限额为15万元。

（一）住院医疗待遇

参保居民住院起付标准和报销比例

类别	医院范围	起付标准（元）	报销比例
乡级	乡镇卫生院（社区医疗机构）	100	90%
县级	二级或相当规模以下（含二级）医院	400	400-1500 元 63%1500 元以上83%
市级	二级或相当规模以下（含二级）医院	600	600-3000 元55%3000 元以上75%
市级	三级医院	1200	1200-4000 元53%4000 元以上72%
省级	二级或相当规模以下（含二级）医院	600	600-4000 元53%4000 元以上72%
省级	三级医院（含我市辖区内省三级医院）	2000	2000-7000 元 50%7000 元以上68%
省外	——	2000	2000-7000 元50%7000 元以上68%

14 周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半，其他参保居民年度内在县级以上医院第二次及以后住院，起付标准减半；30 日内因同种疾病二次住院，只缴纳一次起付标准，如果第二次住院，医院级别高于第一次医院级别，只缴纳起付标准差额部分；我市参保居民在县级及以上中医医院住院的，其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低 100 元。参保居民使用中医药服务的住院医疗费用，报销比例提高 5％。中医药服务项目指纳入基本医疗保险报销范围内的中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目。

（二）门诊待遇

普通门诊：参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，按照60%比例报销，年度报销封顶线350元/人。原个人（家庭）账户余额不清零，可继续使用完毕为止。

两病门诊：参保居民经基层定点医疗机构规范诊断确诊为高血压、糖尿病，需要采取药物治疗但未达到我市门诊慢特病保障标准的患者，目录范围内的高血压、糖尿病门诊用药可纳入门诊统筹报销范围，在基层定点医疗机构就医，政策范围内药品费用按照50%比例报销，年度报销封顶线为240元/人。

（三）门诊慢特病政策

门诊慢特病是指临床诊断明确、治疗方案确定、疗效确定，费用可控，需长期或明确治疗周期在门诊治疗的慢性病、重症疾病和特殊疾病。我市门诊慢特病待遇按照保障方式不同分为门诊慢性病待遇和门诊特定药品待遇。

门诊慢性病待遇不设起付标准，政策范围内费用报销比例 80%，实行定点治疗、限额管理。共计 37 个病种，具体病种为：1．肾功能不全；2．恶性肿瘤门诊治疗；3．器官移植术后抗排异治疗；4．精神分裂症；5．抑郁症；6．重症难治性强迫症；7．糖尿病；8．慢性心力衰竭；9．慢性阻塞性肺疾病；10．重症肌无力；11．系统性红斑狼疮；12．强直性脊柱炎；13．系统性硬化症；14．多肌炎；15．类风湿关节炎；16．原发性干燥综合征；17．眼底出血；18．冠心病（动脉支架术后）；19．冠心病（换瓣/搭桥术后）；20．肝硬化；21．自身免疫性肝病；22．脑垂体瘤；23．甲状腺功能减退；24．肾病综合症；25．慢性肾小球肾炎；26．慢性丙型肝炎；27．高血压；28．帕金森病；29．门诊进行的康复治疗；30．小儿手足口病；31．门诊抢救死亡；32．双向障碍；33．分裂情感障碍；34．偏执性情感障碍；35．癫痫性精神病；36．精神发育迟滞所致精神障碍；37.骨髓增生性疾病。

门诊慢特病认定采取网上申请认定办法，参保居民可以通过“河南医保”微信小程序、“河南医保”支付宝小程序、“河南医保公共服务平台”等政务服务渠道直接自助申报，也可以在我市二级以上门诊慢特病定点医疗机构辅助申报。通过认定后，可按规定享受相关病种待遇保障。

门诊特定药品是指国家谈判药品中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确、限定用药的药品，待遇不设起付标准，按规定个人支付自付比例后，按80%比例报销，实行“三定”管理，即定医药机构、定责任医师、定药品。目前我市门诊特定药品保障范围主要包含治疗恶性肿瘤、白血病等重症疾病和克罗恩病等罕见病的药品，总计品种302种。符合使用条件患者在就诊医院由责任医师直接认定使用。

（四）重特大疾病住院医疗待遇

城乡居民如果患以下38种重特大疾病住院，可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇，即在指定的医疗机构住院就医，按限价标准报销，不设起付线；其中住院病种县级、市级、省级医疗机构住院的政策范围内医疗费用报销比例分别是 80%、70%、65%，具体病种如下：

序号	住院病种名称	序号	住院病种名称	序号	住院病种名称
1	儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组	14	室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄	27	重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）
2	儿童急性早幼粒细胞白血病	15	房、室间隔缺损合并动脉导管未闭	28	耐多药肺结核
3	儿童先天性房间隔缺损	16	唇裂	29	双侧重度感音性耳聋
4	儿童先天性室间隔缺损	17	腭裂	30	尿道下裂
5	儿童先天性动脉导管未闭	18	乳腺癌	31	先天性幽门肥厚性狭窄
6	儿童先天性肺动脉瓣狭窄	19	宫颈癌	32	发育性髋脱位
7	完全型心内膜垫缺损	20	肺癌	33	脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出
8	部分型心内膜垫缺损	21	食管癌	34	初治肺结核
9	主动脉缩窄	22	胃癌	35	复治肺结核
10	法乐氏四联症	23	结肠癌	36	结核性胸膜炎
11	房间隔缺损合并室间隔缺损	24	直肠癌	37	单耐药肺结核
12	室间隔缺损合并右室流出道狭窄	25	急性心肌梗塞	38	多耐药肺结核
13	室间隔缺损合并动脉导管未闭	26	慢性粒细胞性白血病	--	------

（五）生育医疗待遇

参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费用实行定额支付。定额标准为：自然分娩1000 元，剖宫产 2000 元。

（六）新生儿参保政策

新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，按规定缴纳出生当年居民医保费用后，自出生之日所发生的政策范围内合规医疗费用均可纳入医保报销。参保登记应使用本人真实姓名和有效身份证明。新生儿未在规定时间内参加居民医保的，医保基金不追溯支付参保缴费之前发生的医疗费用，自缴费之日起发生的政策范围内合规医疗费用纳入医保报销范围。

二、大病保险医疗待遇

参保居民个人负担的政策范围内医疗费用超过 1.1 万元以上的部分，按以下比例报销：1.1 万元—10 万元（含 10 万元）部分报销 60%；10 万元以上部分报销 70%；一年最高可报销 40 万元。

对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实行大病保险优惠政策，起付线由 1.1 万元降低至 0.55 万元；报销比例提高5个百分点；大病保险年度内报销不设封顶线。

三、参保居民可办理转外就医及异地居住就医

参保居民需转诊转院到参保地市域外就医的，应办理转诊转院手续，按规定享受医疗保险待遇；除急诊外，未按规定办理转诊转院手续的，按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。异地长期居住人员可通过国家医保服务平台APP、微信或支付宝“河南医保”或“洛阳医保”小程序在线申请办理异地居住就医备案手续，备案成功后，可在居住地享受医疗费用直接结算服务。